江門市醫(yī)療保障局蓬江分局2021年法治政府建設年度報告

區(qū)委、區(qū)政府：

2021年，我局在蓬江區(qū)委、區(qū)政府及市醫(yī)保局的領導和幫助下，全面貫徹黨的十九屆六中全會精神、習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，緊密圍繞《法治政府建設實施綱要（2021-2025）》等文件精神，按照蓬江區(qū)依法行政工作部署，扎實推進法治政府建設各項工作，切實保障和改善群眾醫(yī)療保障待遇?，F(xiàn)將有關工作情況報告如下：

一、2021年推進法治政府建設的基本情況

（一）扎實開展黨史學習教育

把習近平總書記重要講話、重要指示和黨中央決策部署作為黨小組會“第一議題”，確保在第一時間傳達學習、第一時間研究貫徹。深入學習貫徹習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，扎實推進黨史學習教育，推動落實黨的十九屆六中全會精神，用理論觀點指導實踐，進一步提高醫(yī)療保障工作規(guī)范化、法治化水平；組織在編人員參加學法考試，通過學考結合不斷提高干部職工法治意識，持續(xù)提升依法行政、依法辦事水平。

（二）強化黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責

局主要領導按照《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規(guī)定》的要求，充分發(fā)揮在法治建設進程中的核心作用，積極履行職責，對法治建設重要工作親自部署、重大問題親自過問，自覺接受人大、政協(xié)和群眾的監(jiān)督，不斷改進工作；定期導學習近平總書記治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略及黨史學習教育有關內(nèi)容，指導干部職工在學習中汲取政治力量，做到學用結合，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障重點改革工作；結合2021年紀律教育學習月系列活動，強化廉政教育，嚴格落實中央八項規(guī)定精神，引導干部職工端正作風。

（三）依法履行政府職能

1.繼續(xù)做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。一是做好新冠病毒核酸檢測基本醫(yī)療保險支付工作。對“應檢盡檢”排查范圍內(nèi)的省內(nèi)參保人的核酸檢測費用以及大規(guī)模核酸檢測費用，按規(guī)定落實基金結算；二是貫徹國家居民新冠疫苗免費接種政策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保和財政資金，落實疫苗及接種費用在醫(yī)保基金中的支付、核算和保障工作，做好新冠疫苗接種服務費和其他相關費用的政策銜接。

2.強化基金監(jiān)管工作。根據(jù)蓬江區(qū)醫(yī)保基金收支情況，按規(guī)定落實醫(yī)保基金運行預警分析，開展日常監(jiān)督檢查全覆蓋，依法落實“三假”專項、“清零行動”等專項工作，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運行。一是開展“加強基金監(jiān)管，營造誠信醫(yī)保”行動。聯(lián)合區(qū)社保局、大病保險承保機構對蓬江區(qū)所有有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構開展夜間突擊探訪檢查，發(fā)現(xiàn)1家定點醫(yī)療機構存在掛床住院的違規(guī)情況，涉及違規(guī)費用醫(yī)?；?/span>將不予支付，同時將該違規(guī)案例被納入其2021年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構年度考評扣分項目；二是開展打擊欺詐騙保專項整治工作。結合可疑線索，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門開展行政執(zhí)法檢查，依法對1家存在問題的民營定點醫(yī)療機構予以罰款1萬元的行政處罰，并將有關情況移交區(qū)社保局作暫停服務協(xié)議處理；三是開展蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險基金月度專項檢查工作。截至2021年11月底，聯(lián)合區(qū)社保局共查閱疑似違規(guī)案例10316份，查實違規(guī)案例6432份，涉及金額約251.94萬元。利用醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)共核實違規(guī)案例1122份，涉及金額約12.59萬元，以上違規(guī)費用將在月度結算中予以扣除，有效維護醫(yī)療保障基金安全；四是做好醫(yī)保領域違法違規(guī)行為專項治理交叉檢查的后續(xù)處理工作。組織召開2021年蓬江區(qū)醫(yī)療保障省級交叉檢查情況通報會，督促定點醫(yī)療機構做好自查及整改工作，檢查中發(fā)現(xiàn)2家定點醫(yī)療機構存在違規(guī)問題，涉及金額1634.59萬元，已移交區(qū)社保局按協(xié)議管理規(guī)定進行處理。

3.貫徹落實按病種分值付費工作。持續(xù)深入推進蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險付費方式改革，全面推行按病種分值付費，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，確?；疬\行平穩(wěn)安全。一是開展定點醫(yī)療機構年度考評工作。在市醫(yī)保局的統(tǒng)一部署下，我局會同區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)社保局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門對定點醫(yī)療機構進行年度考評，進一步加強對蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險定點醫(yī)療機構的規(guī)范管理和監(jiān)督；二是充分發(fā)揮聯(lián)席會議制度的議事協(xié)調(diào)作用，形成改革合力。組織召開蓬江區(qū)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管部門聯(lián)席會議醫(yī)保支付制度專責組會議，對2019年蓬江區(qū)定點醫(yī)療機構普通門診醫(yī)療費用年度清算方案、2020年江門市蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險可分配資金總額方案、2021年江門市蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額控制指標方案、2020年定點醫(yī)療機構（蓬江區(qū)參保人）住院醫(yī)療費用年度清算方案、2020年蓬江區(qū)定點醫(yī)療機構普通門診醫(yī)療費用年度決算方案等議題進行審議，進一步提高醫(yī)保基金使用效率，切實維護基金平穩(wěn)運行。

4.推動藥品集中采購和使用有關工作。一是穩(wěn)步推進蓬江區(qū)國家組織藥品集中采購和省級聯(lián)盟藥品集中帶量采購工作；二是推動蓬江區(qū)定點醫(yī)療機構積極參加人工關節(jié)、冠脈支架等高值醫(yī)用耗材以及新型冠狀病毒核酸檢測相關醫(yī)用耗材集團帶量采購工作，切實降低相關醫(yī)用耗材價格；三是落實我市國家組織藥品集中采購醫(yī)保資金結余留用工作。

5.依法開展醫(yī)療救助相關工作。認真做好醫(yī)療救助工作。一是推進蓬江區(qū)定點醫(yī)療機構實現(xiàn)非選點普通門診醫(yī)療救助一站式結算，目前蓬江區(qū)實現(xiàn)此項一站式結算服務的定點醫(yī)療機構有30家；二是將醫(yī)療救助受理業(yè)務全面下放到蓬江區(qū)134個社區(qū)服務中心，實現(xiàn)影像資料在線預審；三是落實困難群眾資助參保，確保應保盡保。截至2021年11月底，共資助1472名蓬江區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾參保，資助金額49.46萬元；開展住院、門診救助3165人次，支出108.44萬元，充分發(fā)揮了醫(yī)療救助在脫貧攻堅中的托底保障作用。

6.推動國家談判抗癌藥開啟“雙通道”。根據(jù)市統(tǒng)一部署，配合推動我市基本醫(yī)療保險定點零售藥店供應國家談判抗癌藥工作在蓬江區(qū)試點先行。經(jīng)公開遴選，選定2家定點零售藥店作為試點，自2021年8月11日起，參保人可持外配藥品處方在該2間藥店購買我市外配處方藥品清單中的國家談判抗癌藥，進一步提高了醫(yī)保用藥的可及性和醫(yī)保服務的便捷性。截至2021年11月底，共有174名參保人購買國家談判抗癌藥，藥品費用111.69萬元，醫(yī)?；鹬С?/span>92.69萬元。

7.做好異地就醫(yī)費用結算工作。根據(jù)國家、省、市有關工作部署，我局積極配合做好省內(nèi)、跨省基本醫(yī)療保險異地住院醫(yī)療費用實時結算工作。截至2021年11月底，蓬江區(qū)共有20家定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用納入了省內(nèi)基本醫(yī)療保險異地實時結算平臺，20家定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用納入了省內(nèi)基本醫(yī)療保險異地實時結算平臺；18家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算，9家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算，其中二級以上定點醫(yī)療機構已全部開通門診、住院醫(yī)療費用的省內(nèi)和跨省直接結算。

8.認真落實2020年基本醫(yī)療保險基金審計整改工作。《江門市2020年基本醫(yī)療保險基金審計報告》中涉及蓬江區(qū)的審計整改工作共有12項，其中涉及我局工作的有9項。我局高度重視并認真開展自查自糾工作，及時協(xié)調(diào)社保經(jīng)辦機構在規(guī)定時間內(nèi)做好違規(guī)金額的退回和整改落實工作。同時根據(jù)部門職能積極開展整改工作，積極發(fā)揮牽頭部門作用，協(xié)調(diào)相關責任分工部門認真落實整改。貫徹落實審計整改反饋制度，對《審計報告》反饋的問題做到事前有跟蹤，事中有反饋，事后有匯報。目前，涉及蓬江區(qū)的12項基本醫(yī)療保險基金審計整改工作已全部按時完成。

（四）嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法

1.貫徹落實行政執(zhí)法責任制。嚴格執(zhí)行《江門市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法工作機制》,明確相關人員在行政執(zhí)法工作中的職責，規(guī)范行政執(zhí)法行為。

2.加強行政執(zhí)法隊伍建設。我局行政執(zhí)法人員均持有執(zhí)法證，在開展行政執(zhí)法過程中，始終做到持證上崗，亮證執(zhí)法，文明執(zhí)法，用語文明，禮貌待人。

3.嚴格按照法定程序執(zhí)法。貫徹行政執(zhí)法“三項制度”，落實市醫(yī)保局制定的行政執(zhí)法公示辦法、執(zhí)法全過程記錄制度及重大執(zhí)法決定法制審核制度,在執(zhí)法過程中做到主體合法，程序合法，適用法律正確。

（五）強化對行政權力的制約和監(jiān)督

1.主動接受人大代表和政協(xié)委員的監(jiān)督。充分聽取人大代表、政協(xié)委員對辦理建議、提案的意見，2021年我局共收到人大建議、政協(xié)提案共計6件，均已按時高質(zhì)量辦理。

2.推動政務信息公開。定期通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、蓬江區(qū)政府政務網(wǎng)站、微信公眾號等媒介，依法依規(guī)公開政務信息及工作動態(tài)，推動我局法治建設走深走實；暢通投訴舉報渠道，主動向社會公布咨詢投訴電話，保障公民合法權益；對待群眾的來信來訪，認真登記受理，積極幫助群眾解決好政策范圍內(nèi)的訴求。

3.按程序聘請法律顧問。通過讓法律顧問參與到本局規(guī)范性文件、重要合同的合法性審查等重要環(huán)節(jié)，逐步完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法的相關機制，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，化解潛在的法律風險。

（六）開展普法宣傳工作及城鄉(xiāng)醫(yī)保參保宣傳發(fā)動工作

根據(jù)市醫(yī)保局關于貫徹“誰執(zhí)法誰普法”普法責任制的實施方案，落實普法責任，多種渠道開展普法宣傳工作。一是認真落實國家、省、市各項政策，全面貫徹“應保盡?！本瘢龊门罱瓍^(qū)居民醫(yī)保參保工作，取得良好宣傳成效。今年以來，我局聯(lián)合區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門及有關定點醫(yī)療機構在社區(qū)廣場、商圈等場所開展醫(yī)保政策宣傳活動3場；聯(lián)合基層服務機構到五邑大學、江門市中醫(yī)藥職業(yè)學院組織開展醫(yī)保政策宣講活動3場，聯(lián)合區(qū)教育局召開學生參保工作動員會1場，全面覆蓋了轄區(qū)內(nèi)77所中小學、107所幼兒園，參保動員工作凸顯成效。二是做好蓬江區(qū)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳貫徹工作，提高醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理水平，推動基金監(jiān)管法制化發(fā)展，我局于11月19日至11月30日舉辦蓬江區(qū)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》培訓班，深入二級及以上定點醫(yī)療機構開展專場培訓7場，二級以下定點醫(yī)療機構集中開展集中培訓1場，進一步提高醫(yī)療機構從業(yè)人員的醫(yī)保政策知曉度和法律法規(guī)認知度，持續(xù)營造維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

二、存在的不足或問題

2021年，我局在依法治區(qū)工作上取得了一定的成績，但仍存在一些不足，主要表現(xiàn)為執(zhí)法人員隊伍配置不夠完善，醫(yī)藥衛(wèi)生、法律等專業(yè)人才不足，法制機構不健全，缺乏專職的法制審核工作人員。

三、2022年工作計劃

（一）繼續(xù)落實法治建設第一責任人職責

嚴格按照法治政府建設的有關規(guī)定，貫徹落實各級工作部署，繼續(xù)做好主要領導帶頭導學工作，把醫(yī)療保障領域的各項法律法規(guī)列入學習內(nèi)容，引導全局干部職工自覺運用法治思維解決問題，推動醫(yī)療保障工作進入法治化軌道。

（二）進一步提升依法行政能力

以習近平法治思想為指導，堅持依法治理與普法相結合，集中開展執(zhí)法知識和業(yè)務培訓，通過法制講座、自學等多種形式，讓全體干部職工尤其是行政執(zhí)法人員學懂弄通醫(yī)療保障領域的各項法律法規(guī)以及規(guī)章制度，進一步強化法律素質(zhì)和依法行政觀念，形成自覺遵法守法用法的良好氛圍，不斷提高政策理論素養(yǎng)和依法行政工作水平。

（三）進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管

根據(jù)全市工作部署，落實蓬江區(qū)2022年基本醫(yī)療保險專項檢查計劃，加大稽核力度，落實對定點醫(yī)療機構開展各種形式專項檢查；對醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐支持服務等工作中發(fā)現(xiàn)的問題以及過往年度發(fā)生違規(guī)情形的定點醫(yī)療機構進行重點核查，依法保障我區(qū)醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)安全。

（四）加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度

通過報紙、電視、微信等傳播媒介，加大對醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳力度，推動主流媒體宣傳醫(yī)保政策法規(guī)常態(tài)化，不斷增強轄區(qū)內(nèi)群眾的法律意識，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率，推動醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

（五）充分發(fā)揮法律顧問的作用

在堅持以“事前防患和事中控制法律風險為主、事后法律補救為輔”的原則下，積極推進法律顧問工作向行政執(zhí)法各個領域延伸，由傳統(tǒng)的法律咨詢、合同審查等服務性工作向提供行政決策論證、參與行政規(guī)范性文件制定、轉變政府職能、規(guī)范行政行為等各項工作延伸。

（六）推進落實信息公開工作

定期通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、蓬江區(qū)政府政務網(wǎng)站、微信公眾號等媒介，依法依規(guī)公開政務信息及工作動態(tài)，不斷增強信息公開實效，依法保障群眾知情權、參與權和監(jiān)督權。

專此報告。

          江門市醫(yī)療保障局蓬江分局

           2021年12月9日