2023年4月13日17時(shí)10分許，位于江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)子綿村工業(yè)園江鶴路1號(hào)之二的江門市快信裝飾包裝材料有限公司廠房外雨棚過道發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。事故發(fā)生后，我區(qū)迅速成立事故調(diào)查組依法有序開展事故調(diào)查工作，形成了《蓬江杜阮子綿村工業(yè)園“4·13”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》，該報(bào)告已獲區(qū)政府批復(fù)同意。各級(jí)、各有關(guān)單位按照區(qū)政府批復(fù)要求，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，分別落實(shí)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的失責(zé)情況追究，以及針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，總結(jié)汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告提出的事故防范措施建議，有效防范同類事故發(fā)生。

一、評(píng)估工作概況

2024年6月26日，區(qū)安委辦組織區(qū)應(yīng)急管理局、江門市公安局蓬江分局、蓬江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、蓬江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、蓬江區(qū)總工會(huì)等部門組成評(píng)估工作組，到杜阮鎮(zhèn)人民政府、杜阮子綿村工業(yè)園等開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)核查和座談交流等方式，對(duì)照事故調(diào)查報(bào)告和結(jié)案通知要求，聽取并了解屬地政府及有關(guān)職能部門、涉事單位的整改工作落實(shí)情況，對(duì)事故防范和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行核查，并及時(shí)反饋有關(guān)情況。

二、責(zé)任追究意見落實(shí)情況

（一）江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠

處理建議：建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠給予行政處罰。

處理落實(shí)情況：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局已對(duì)江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠給予處人民幣300000元(叁拾萬元)罰款的行政處罰。

（二）江門市快信裝飾包裝材料有限公司主要負(fù)責(zé)人郭志軍

處理建議：建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)江門市快信裝飾包裝材料有限公司主要負(fù)責(zé)人郭志軍給予行政處罰。

處理落實(shí)情況：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條和《生產(chǎn)安全事故處罰規(guī)定》第四條第一款的規(guī)定，江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局已對(duì)江門市快信裝飾包裝材料有限公司主要負(fù)責(zé)人郭志軍給予處人民幣43040元（肆萬叁仟零肆拾元）罰款的行政處罰。

三、事故防范和整改措施建議落實(shí)情況

（一）防范整改措施建議：一要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定7項(xiàng)職責(zé)，建立健全三級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)相關(guān)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任；二要加強(qiáng)作業(yè)員工安全教育，提高員工安全意識(shí)，時(shí)時(shí)將安全放在第一位，杜絕麻痹大意違章作業(yè)；三要強(qiáng)化安全培訓(xùn)，提高作業(yè)員工安全技能，嚴(yán)格按照專業(yè)和崗位分工，重點(diǎn)抓好全員安全培訓(xùn)，保證技能培訓(xùn)效果，不斷提高安全操作技能；四要對(duì)危險(xiǎn)性較大的機(jī)器設(shè)備，增加安全防護(hù)、危險(xiǎn)警告、危險(xiǎn)終止裝置，提升技術(shù)防范能力；五要嚴(yán)格執(zhí)行管理制度，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，規(guī)范各崗位、各工種作業(yè)人員的行為，杜絕人的不安全行為，防范安全事故發(fā)生。

整改落實(shí)情況：事故發(fā)生后，江門市蓬江區(qū)佰聯(lián)五金加工廠認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)以上五項(xiàng)整改要求認(rèn)真落實(shí)壓實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定7項(xiàng)職責(zé)、加強(qiáng)作業(yè)員工安全教育、強(qiáng)化安全培訓(xùn)、對(duì)危險(xiǎn)性較大的機(jī)器設(shè)備增加安全防護(hù)和危險(xiǎn)警告及危險(xiǎn)終止裝置以提升技術(shù)防范能力、嚴(yán)格執(zhí)行管理制度等工作，并排查了廠區(qū)周圍隱患，沒有次生事故的發(fā)生。

（二）防范整改措施建議：一要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)行動(dòng)，緊緊圍繞企業(yè)實(shí)際控制人這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，壓實(shí)其七項(xiàng)安全生產(chǎn)職責(zé)；二要對(duì)事故教訓(xùn)深刻反省，舉一反三，全面排查安全隱患，對(duì)存在的安全隱患及時(shí)跟進(jìn)處理，達(dá)到立案條件的，堅(jiān)決立案查處；三要堅(jiān)持“失責(zé)追責(zé)”和“盡責(zé)免責(zé)”總體要求，調(diào)動(dòng)企業(yè)實(shí)際控制人抓安全的積極性、主動(dòng)性、持續(xù)性，落實(shí)安全生產(chǎn)七項(xiàng)法定職責(zé)，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)被動(dòng)應(yīng)急向主動(dòng)預(yù)防的轉(zhuǎn)變。

整改落實(shí)情況：杜阮鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦公室作為屬地監(jiān)管部門。通過多項(xiàng)舉措，有效遏制轄區(qū)較大及以上生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，維護(hù)了轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。一是迅速組織轄區(qū)重點(diǎn)工貿(mào)企業(yè)和建筑工地的相關(guān)負(fù)責(zé)人召開“杜阮鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作會(huì)議”，會(huì)議通報(bào)“4.13”一般高處墜落事故情況，要求各企業(yè)及建筑工地相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，并觀看安全生產(chǎn)警示教育宣傳片，要求嚴(yán)格執(zhí)行蓬江區(qū)高危作業(yè)“六個(gè)一”硬措施、有限空間“七不準(zhǔn)”、高空作業(yè)“五個(gè)必須”和“十不準(zhǔn)”，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)防各類安全事故發(fā)生。二是結(jié)合實(shí)際，組織開展杜阮鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大檢查大整治行動(dòng)，深刻吸取近期典型事故教訓(xùn)，以防范各類安全事故發(fā)生為目標(biāo)，以深入開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)為主線，狠抓重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4月15日以來，杜阮鎮(zhèn)共出動(dòng)檢查人員3452人次，檢查各類企業(yè)1550家次，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題4650處，目前均已完成整改。2024年杜阮鎮(zhèn)持續(xù)做好高空作業(yè)專項(xiàng)排查工作，并根據(jù)上級(jí)部門要求，督促轄區(qū)企業(yè)做好高空作業(yè)安全報(bào)備工作，目前通過“江門應(yīng)急管理”小程序報(bào)備的有25家，均開展安全檢查并督促企業(yè)落實(shí)高空作業(yè)安全防范各項(xiàng)工作。三是結(jié)合實(shí)際，不定期開展安全教育培訓(xùn)，4月17日組織轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)開展安全教育培訓(xùn)班，9月26日開展企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員專題學(xué)習(xí)《廣東省安全生產(chǎn)條例》培訓(xùn)班，11月22日開展重點(diǎn)企業(yè)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)宣講，通過開展各類安全培訓(xùn)工作，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)，遏制各類安全事故發(fā)生。

四、存在問題

（一）事故調(diào)查報(bào)告落實(shí)整改存在問題。

一是評(píng)估工作組通過認(rèn)真查閱江門市快信裝飾包裝材料有限公司的臺(tái)賬資料及深入交流，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全檢查與隱患排查機(jī)制執(zhí)行不力，隱患整改措施落實(shí)不到位，形成安全隱患的閉環(huán)管理缺失。

二是評(píng)估工作組經(jīng)過對(duì)江門市快信裝飾包裝材料有限公司的現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵作業(yè)崗位缺乏有效的監(jiān)督與指導(dǎo)，新員工或轉(zhuǎn)崗員工未經(jīng)過充分培訓(xùn)即上崗操作。

（二）事發(fā)同類型單位檢查發(fā)現(xiàn)問題。

評(píng)估工作組采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的檢查方式，抽查了廣東省牛力汽車設(shè)備有限公司。經(jīng)專家檢查，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在1項(xiàng)隱患問題：未見《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》備案材料。執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)開具了《責(zé)令限期整改指令書》，并建議杜阮鎮(zhèn)抓好問題整改落實(shí)，確保整改期間不發(fā)生安全事故，切實(shí)防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)。

五、工作建議

（一）壓實(shí)責(zé)任標(biāo)本兼治，強(qiáng)化屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。

一是要加大考核問責(zé)力度。落實(shí)“鐵面、鐵規(guī)、鐵腕、鐵心”的工作要求，凡是“三違行為”、人為事故隱患，一律按照“四不放過”原則對(duì)待處理。對(duì)事故隱患和隱患不整改“零容忍”，對(duì)檢查流于形式、走過場(chǎng)“零容忍”，對(duì)工作不落實(shí)、不到位“零容忍”，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

二是要堅(jiān)決防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)全區(qū)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行橫向到邊、縱向到底的拉網(wǎng)式排查,尤其是危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、工貿(mào)和道路運(yùn)輸、建筑施工等重點(diǎn)企業(yè),全面排查隱患,不留任何空擋和死角，全面提升我區(qū)安全生產(chǎn)整體能力水平。

（二）深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)。

一是要定期開展安全教育培訓(xùn)。針對(duì)事故教訓(xùn)，開展“安全警示教育”活動(dòng)，組織職工結(jié)合事故談教訓(xùn)；通過對(duì)崗位職工進(jìn)行本崗位安全職責(zé)、安全操作規(guī)程、應(yīng)急處置方案的考試，讓職工熟知本崗位危險(xiǎn)因素，掌握本崗位的操作規(guī)程，并嚴(yán)格按設(shè)備、工藝、安全操作規(guī)程操作，全面規(guī)范職工作業(yè)行為。

二是要提升事故防范水平。安全生產(chǎn)監(jiān)管部門以該起事故教訓(xùn)為切入點(diǎn)舉一反三，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，加強(qiáng)違法違規(guī)行為的整治力度，防止類似事故在轄區(qū)內(nèi)再次發(fā)生。